Assurance collective – Avenant – Clause d’exclusion – L’adhérent d’une assurance collective ne peut se faire opposer un avenant une fois qu’il a demandé un remboursement
Villeneuve c. SSQ Groupe financier, 2017 QCCQ 7893
Alexandre Villeneuve (« Villeneuve») réclame 12 737,50$ à son assureur SSQ Groupe financier (« SSQ») à titre de remboursement de traitements dentaires et de dommages-intérêts.
Les faits
Villeneuve est employé chez Promutuel. À ce titre, il est adhérent à une police d’assurance collective souscrite par son employeur à SSQ.
Le 26 mars 2014, lors d’une joute de hockey, Villeneuve est blessé et perd trois dents. Il consulte un dentiste le lendemain qui lui propose un implant pour remplacer ses trois dents. Le coût du traitement est 12 300$.
Villeneuve envoie l’estimation à son assureur qui refuse de le rembourser, car la police prévoit une exclusion pour les implants. Après s’être fait confirmer le refus, Villeneuve se fait offrir un autre traitement moins coûteux par son dentiste. Le coût de ce traitement est de 6 375$.
Cette fois, SSQ accepte d’indemniser Villeneuve jusqu’à concurrence de 5 737,50$ représentant 90% des coûts de traitement. À ce moment, SSQ informe Villeneuve que, conformément à la police, le traitement doit être dispensé dans les 12 mois de l’accident.
Le 19 mars 2015, Villeneuve subit l’intervention chirurgicale et se fait installer un pont temporaire. Il paie le dentiste le 27 mars 2015 et soumet sa réclamation à SSQ le 30 mars 2015. SSQ refuse le remboursement, car le traitement de Villeneuve ne sera pas complété dans les 12 mois de l’accident. En effet, la pose du pont permanent n’aura pas lieu à l’intérieur de ce délai.
Le 25 mai 2015, Villeneuve perd son emploi. Le 29 juin 2015, il met en demeure SSQ de lui rembourser 5 737,50$ pour ses traitements et 7 000$ à titre de dommages-intérêts
Analyse et décision de la Cour
La Cour rappelle que la police d’assurance a connu des modifications au cours de la période en question. Dans le cadre d’une assurance collective, les avenants doivent être considérés comme des contrats d’adhésion et ainsi être interprétés en faveur des adhérents, en l’espèce, Villeneuve.
Vers le 29 octobre 2014, SSQ et Promutuel s’entendaient pour inclure à la police le remboursement des implants dentaires, une fois la mise en bouche complétée, de façon rétroactive au 1er janvier 2014. Cette entente fut concrétisée le 25 mai 2015 par l’émission de l’avenant no 9.
En ce qui a trait au délai de 12 mois, la Cour ne reproche rien à SSQ, car ce délai était présent dans la police et c’est Villeneuve qui ne l’a pas vérifié. Cependant, la Cour mentionne qu’on ne peut reprocher à Villeneuve les délais en l’espèce, car plusieurs mois se sont écoulés entre son premier refus et l’acceptation de remboursement le 6 novembre 2014. Ce délai ne lui est pas imputable, car, en raison de l’avenant no 9, la demande initiale n’aurait pas dû être rejetée.
D’ailleurs, dans la situation actuelle, la Cour assimile le maintien du délai de 12 mois de la part de SSQ à une exigence déraisonnable qui s’apparente à de l’abus de droit contractuel.
La Cour conclut que Villeneuve a droit au remboursement de 5 737,50$. Néanmoins, elle refuse la réclamation de 7 000$, car elle juge que la perte de jouissance et les frais encourus ne résultent pas de la faute de l’assureur.
